म

ु आवजा इस :नयम के अंतग7त आश:यत पी<ड़त कोई भी [यि@त झारखंड पी<ड़त :तकर 8क;म 2016 के अधीन आश:यत म ु आवजे का हकदार होगा ।

झारख ड राFयपाल के आदेश से,

एस॰के ॰जी॰ रहाटे, सरकार के धान स/चव।

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झारख ड गजट (असाधारण) श ु )वार, 23 फरवर+ , , 2018

ू चना सेवा म=, िजला द डा/धकार+, िजला............................ महाशय, म~, एक धा म7क प ु जार+ के kप म= ी .............................. प ु v ............................... xाम/मोह ला :नवासी ..................................., डाकघर ............................. थाना .......................... िजला ............................. का .............................................. से

................................... धा म7क आ8था म= धमाfतरण के लए आवtयक अन

ु iठान का आयोजन करना चाहता ह ू ँ तथा एत वारा झारख ड धम7 8वातं9य अ/ध:नयम, 2017 के :नयम 3 के

उप:नयम (1) म= अपेQRत धमाfतरण के स3बOध म= :न3न लoखत स

ू चना देता ह ू ँ ; 1 धमाfतरण करने वाले का नाम

2 धमाfतरण करने वाले के ]पता/प:त का नाम

3 धमाfतरण करने वाले का पता xाम/मोह ला................................... आवास सं०........................., वाड7 सं०................ डाकघर.......................... प ु लस थाना........................ िजला............................... 4 आय ु .................................

5 लंग.................................

6 नागaरकता...................... 7 धमाfतरण करने वाले [यि@त का [यवसाय................................... 8 धमाfतरण करने वाले [यि@त क; मा सक आय.................................... 9 ]ववा1हत या अ]ववा1हत...............................................

झारख ड गजट (असाधारण) श ु )वार, 23 फरवर+ , , 2018

10 य1द नाबा लग हो, तो अ भभावक का नाम एवं पता ....................................................

11 धमाfतरण करनेवाले [यि@त पर आ/त [यि@तयA के नाम, य1द कोई हो तो .................................

12 य1द अन

ु स ू /चत जा:त या अन ु स ू /चत जनजा:त से संबq हो, तो वैसी जा:त/जनजा:त का ]ववरण................................

13 धमाfतरण अन

ु

ु जार+ के अ:तaर@त धमाfतरण अन ु iठान करने वाले [यि@त का नाम एवं पता..........................................................................

16 प

ु जार+ के अ:तaर@त कम से कम दो ऐसे [यि@तयA के नाम एवं पते िजनके बारे म= यह स ू चना हो Nक वे धमाfतरण अन ु

iठान के समय उपि8थत रह=गे

(क)............................................................... (ख)................................................................ प ु जार+ का ह8ताRर

सPयापन

म~, अधोह8ताRर+ एत वारा यह घोषणा करता ह

ू ँ Nक उपय ु

7@त क/थत त€य एवं ]ववरणी मेरे ान

एवं ]वtवास म= स>य है । 8थानः................................. :त/थः................................. प ु जार+ का ह8ताRरः............................

झारख ड गजट (असाधारण) श ु )वार, 23 फरवर+ , , 2018

पO B

झारख ड धम7 8वातंvय अ/ध:नयम, 2017 के :नयम 3 के उप:नयम (2) अOतग7त ी ......................., प ु v ................................, :नवासी................................... से ी ............................., प ु v .............................. :नवासी ............................................. के .......................... से ............................... धा म7क आ8था म= धमाfतरण के स3बOध म= स ू चना ाnत ह ु ई है । :त/थ% हBता&र िजला दQडा<धकार=

झारख ड गजट (असाधारण) श ु )वार, 23 फरवर+ , , 2018 पO C धमाfतरण रिज8टर 1 धमाfतरण करने वाले [यि@त का नाम.........................................

2 धमाfतरण करने वाले [यि@त के ]पता का नाम.................................

3 धमाfतरण करने वाले [यि@त का पता प ू रे ]ववरण के साथः xाम............................., आवास सं० ......................, वाड7 सं०...................., मोह ला ........................, डाकघर ................., थाना ........................., िजला............................................ 4 आय ु ......................................

5 लंग........................................

6 धमाfतरण करने वाले [यि@त का [यवसाय एवं मा सक आय................................. 7 ]ववा1हत या अ]ववा1हत................................

8 धमाfतरण करने वाले [यि@त पर आ/तA के नाम, य1द कोई हो तो.........................

9 य1द नाबा लग हो, अ भभावक का नाम एवं प ू रा पता...........................

10 य1द अन

ु स ू /चत जा:त या अन ु स ू /चत जनजा:त से संबq हो तो वैसी जा:त/जनजा:त का ]ववरण................................

11 जहाँ धमाfतरण ह

ु आ है, उस 8थान का नाम एवं पता....................................................

ु iठान कराने वाले प ु जार+/[यि@त का नाम एवं पता.............................

14 स

ू चना देने वाले प ु जार+/[यि@त के अ:तaर@त धमाfतरण अन ु iठान के समय उपि8थत दो [यि@तयA के नाम ..........................................

धमा.तरण करने वाले RयिIत का हBता&र

झारख ड गजट (असाधारण) श ु )वार, 23 फरवर+ , , 2018

पO क D

(धारा 8 के अ?तग2त मामले) (6नयम 8 और 9 देखे)

बलप ू व2क धमा.तरण रिजBटर

स ू चना या Aशकायत ाि'त क@ 6त<थ Aशकायत करने वाले का नाम एवं पता पता का नाम धमा.तरण करने वाले RयिIत का

नाम एवं प ू रा पता आय ु Aलंग धमा2तरण करने वाले RयिIत का

Rयवसाय एवं माAसक आय यSद ववाSहत या अ ववाSहत

1 2 3 4 5 6 7 8

धमा.तरण करने वाले RयिIत पर आ<TतD के नाम, यSद कोई हो तो यSद नाबाAलग हो, अAभभावक का नाम एवं

प ू रा पता, यSद कोई हो

तो यSद अन ु स ू <चत जा6त या अन ु स ू <चत जनजा6त से संबV हो तो वैसे जा6त/जनजा6त

का ववरण

सं&ेप म- अन ु संधान का 6नXकष2 यSद धारा 8 के अ?तग2त प ु Aलस Bटेशन को संदAभ2त Yकया है, तो

उसक@ 6त<थ अAभयोजन Bवीक ृ 6त क@ 6त<थ, यSद हो या 6तषेध का कारण 6त<थ सSहत ?यायालय का 6नण2य

9 10 11 12 13 14 15

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झारख ड राजक;य म ु ‚णालय झारख ड राजक;य म ु ‚णालय , ,

राँची वारा का शत एवं म

ु 1‚त

राँची वारा का शत एवं म

ु 1‚त , ,

झारख ड गजट झारख ड गजट ( ( असाधारण असाधारण ) )

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